• ORGANIZATOR:    

Maraton pływacki Ida Czerwcowa. Stop rakowi piersi

Zapraszamy uczniów, studentów, nauczycieli, reprezentantów straży pożarnej, policji, ratownictwa oraz wszystkich mieszkańców powiatu kozienickiego do wzięcia udziału w drużynowej sztafecie pływackiej organizowanej przez Fundację Energia-Działanie, UKS Aquator Kozienice oraz Kozienickie Centrum Rekreacji i Sportu w ramach drugiej edycji kampanii społeczno-charytatywnej "Ida Czerwcowa. Stop rakowi piersi". Zapisy przez poniższy formularz przyjmowane są do 01 czerwca 2017r. do godziny 23:59.

Dane zgłaszającego:
Imię:
Nazwisko:
Adres e-mail:
Numer telefonu:
Zawodnicy:
Lp. Imię Nazwisko Kontakt
(w przypadku zawodników niepełnoletnich proszę podać kontakt do opiekuna prawnego)
1.   
2.   
3.   
4.   
5.   
6.   
7.   
8.   

Załączniki:
  1. Komunikat organizacyjny drużynowego maratonu pływackiego
  2. Oświadczenie o stanie zdrowia dla osób pełnoletnich
  3. Oświadczenie o stanie zdrowia dla osób niepełnoletnich
  4. Zgoda na przetwarzanie danych oraz nieodpłatne użycie wizerunku dla osób niepełnoletnich
  5. Zgoda na przetwarzanie danych oraz nieodpłatne użycie wizerunku dla osób pełnoletnich

Uwaga

Wydrukowane i podpisane przez uczestników (lub w przypadku osób niepełnoletnich przez rodziców/opiekunów prawnych) zgody na przetwarzanie danych oraz nieodpłatne użycie wizerunku należy wydrukować, wypełnić, podpisać i przedłożyć komisji konkursowej w momencie wejścia do sali.


Oświadczam, że przedłożyłem(am) powyższe załączniki uczestnikom zawodów/konkursu i zapoznałem(am) z ich treścią.